Strax före årsskiftet var hemsjukvården på plats för att ge kvinnan hennes insulin. En vecka innan hade hon kommit tillbaka till Furulunds särskilda boende, efter en veckas vistelse på sjukhus. Hon fick då nya föreskrifter vad gäller mängden insulin hon skulle få varje dag. Personal tyckte det var alltför otydligt och läkare fick information om att förtydliga vad som gällde. Dagen innan den anmälda händelsen skrev läkaren ut en ny ordination som sedan fördes över från ett läkemedelssystem till det digitala signeringssystemet.
Tre gånger insulin istället för en gång i systemet
Enligt ordinationen skulle hon ha insulin en gång, men i det digitala systemet stod det tre gånger om dagen – morgon, middag och kväll. Kvinnan fick dubbel dos då hon fick insulin både till frukost och senare även till lunchen. När man under kvällen mätte hennes glukosvärde visade det sig vara alltför lågt och en personal kontrollerade vilka läkemedel hon fått. Då upptäcktes det att systemen hade motstridiga uppgifter på hur ofta hon skulle få sin dos.
Kvinnans glukosvärden stiger och hon blir livlös
Under kvällen såg personalen att kvinnan glukosvärden steg och hade regelbundna kontroller. Vid klockan nio försökte de förgäves väcka kvinnan som inte längre var vid medvetande. De ringde då sjuksköterskan och ambulans tillkallades. Kvinnan togs in och hon hade konstaterad pneumoni, eller lunginflammation. Hon fick vara på sjukhus under flera dagar och behandlades med antibiotika.
Kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska, Mas, gjorde en Lex Maria-anmälan till IVO i slutet på februari. Där står att inga bestående men uppstod, men att det funnits risk för det. Dottern till kvinnan meddelades och anhöriga uppges nöja sig med att en IVO-anmälan görs.
Digitala läkemedelssystemen som brister
Enligt Mas är det ett systemfel i det digitala verktyg som används för signering av läkemedel som är grunden till missen.
– Felet medgav att ett läkemedel som enbart skulle ges en gång om dagen lades in gånger tre. Leverantören har bekräftat att detta är ett systemfel och felet har sedan dess åtgärdats, säger John Thunberg.
En annan orsak är brister i kontrollen av mellan ordination kontra den digitala signeringslistan.
Hade misstaget kunnat undvikas?
– Ja. Med åtgärdad brist i systemet och med bättre följsamhet kring rutin. Målet nu som alltid är att om möjligt eliminera alternativt minska risken för att samma fel sker igen, säger John Thunberg.
Information om bristerna har gått ut till alla personal
Flera åtgärder har nu vidtagits för att undvika liknande misstag. En systemuppdatering från leverantören som har identifierat brister som måste åtgärdas. Alla användare har också genom utskick och via muntlig information fått veta om systemfelet och varför det är viktigt att vara noga med manuell kontroll. Dessutom pågår en översyn och uppdatering av styrdokument. Slutligen görs en uppföljning av rutinerna vad gäller delegering för att säkerställa att personal ges uppgifter de har kompetens och erfarenhet av.
Hur allvarligt är det inträffade?
– Det har förekommit risk för allvarlig vårdskada vilket alltid är allvarligt.
LÄS MER:Infektionsläkaren från Partille stod i frontlinjen i kampen mot pandemin
LÄS MER:Greps på Willys efter misstänkt stöld – polis hittade narkotika
LÄS MER:Sandra satsar på botoxpartyn: ”Många är nyfikna”
Klicka HÄR för att komma till prenumerationserbjudandet. Då får du inloggningsuppgifter som du kan använda för att logga in med i e-tidningsappen och nyhetsappen.
De nedladdningsbara apparna hittar du om du söker på ”Partille Tidning” i AppStore eller Google Play.
